A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma condição comum e desafiadora que frequentemente leva a debates sobre o manejo adequado. Entre esses debates, destaca-se a abordagem à pneumonia por aspiração, especialmente no que diz respeito ao uso de antibioticoterapia ampliada para cobrir potenciais patógenos anaeróbicos. Apesar da prática comum de prescrever clindamicina ou piperacilina-tazobactam para esses casos, evidências recentes sugerem que essa abordagem pode não ser necessária na maioria das situações.
O Que é Pneumonia por Aspiração?
O termo "pneumonia por aspiração" não possui uma definição específica amplamente aceita, o que contribui para a confusão na prática clínica. A aspiração de conteúdo gastrointestinal (GI) para os pulmões é um evento comum, ocorrendo em até 50% da população. Contudo, nem toda aspiração resulta em pneumonia bacteriana. Em muitos casos, o ácido gástrico provoca uma pneumonite química autolimitada, com sintomas que desaparecem em um ou dois dias sem necessidade de antibióticos.
No entanto, como é difícil distinguir entre pneumonite e pneumonia, é prática comum usar antibióticos com o potencial para pneumonia por aspiração em mente.
Em uma pesquisa de 2001, a maioria dos intensivistas prescreveu antibióticos para pacientes com suspeita de aspiração, e 72,4% escolheram um regime de antibióticos empíricos em vez de um regime específico para patógenos.
A escolha de antibióticos pode variar com base na ecologia local da UTI. No entanto, é considerado adequado começar com antibióticos precoces, empíricos e de amplo espectro.
Posteriormente, durante as próximas 72 horas, o uso de antibióticos é descalonado com base na cultura definitiva e quantitativa. Caso nenhum crescimento bacteriano significativo seja observado na cultura, os antibióticos são então descontinuados.
Diretrizes Recentes e a Evidência Científica
As diretrizes de 2019 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre pneumonia adquirida na comunidade incluíram uma nova recomendação sobre a abordagem à pneumonia por aspiração. A questão levantada foi: deve-se adicionar cobertura anaeróbica ao tratamento empírico padrão para pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração em ambiente hospitalar?
A recomendação, baseada em evidências de baixa qualidade, sugere que a cobertura anaeróbica adicional não deve ser incluída rotineiramente, a menos que haja sinais claros de abscesso pulmonar ou empiema.
Essa orientação reflete dados mais recentes que questionam o papel de bactérias anaeróbicas na etiologia da pneumonia por aspiração. Estudos antigos, como o de 1975 que isolou anaeróbios em todos os pacientes "propensos à aspiração", apresentavam falhas metodológicas, incluindo o uso de amostragem transtraqueal e a avaliação de pacientes em estágios avançados da doença.
Estudos mais modernos reforçam essa perspectiva:
Um estudo de 1999, com 143 pacientes submetidos à lavagem broncoalveolar, identificou apenas um organismo anaeróbico (não patogênico).
Outro estudo, em 2003, analisou 95 pacientes idosos institucionalizados com pneumonia aspirativa grave. Apenas 16% dos patógenos isolados eram anaeróbicos, levando os autores a questionar a necessidade de cobertura rotineira para esses microrganismos.
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O Papel do Farmacêutico
A crença de que pacientes com fatores de risco para aspiração exigem cobertura antibiótica ampliada está profundamente enraizada na prática médica. Isso pode levar ao uso desnecessário de antibióticos, contribuindo para a resistência antimicrobiana e aumentando os custos e efeitos adversos associados ao tratamento.
Os farmacêuticos desempenham um papel crucial na mudança dessa mentalidade. Ao fornecer educação baseada em evidências e influenciar as decisões das equipes de saúde, podem ajudar a restringir o uso de antibióticos desnecessários. Para pacientes com PAC e suspeita de aspiração, a escolha de uma terapia empírica mais direcionada é muitas vezes suficiente, com a ampliação da cobertura reservada para casos específicos, como abscessos pulmonares ou empiema.
Reflexões Finais
O manejo da pneumonia por aspiração exige um equilíbrio entre a prática clínica tradicional e as evidências mais recentes. Embora seja tentador ampliar a terapia para cobrir todos os possíveis patógenos, as diretrizes atuais destacam que essa abordagem deve ser usada com cautela e em situações específicas.
A adesão a essas diretrizes não apenas melhora os desfechos clínicos, mas também desempenha um papel significativo na preservação da eficácia dos antibióticos, um recurso cada vez mais escasso. Essa é uma mudança que, embora desafiadora, é essencial para uma prática clínica mais segura e eficaz.
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REFERÊNCIAS
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